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綿陽市生育保險和城鎮職工基本醫療保險合并實施方案

   瀏覽次數:4011 更新時間:2020/4/21

第一章總體要求

第一條指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,貫徹落實黨的十九大精神和習近平總書記對四川工作系列重要指示精神,按照省委“一干多支” “治蜀興川”發展戰 略要求,深入落實綿陽市委七屆七次全會精神,堅持以人民為中 心,牢固樹立新發展理念,遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路,推進兩項保險合并實施。

第二條工作目標。2019年12月31日前,全市各統籌地區完成職工基本醫療保險和生育保險(以下簡稱“兩項保險”)合 并實施,全面實現兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳 管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化工作目標,完善相關 政策,做好與基本醫療保險的制度銜接,建立適應我市經濟社會 發展水平、穩定可持續的制度體系和運行機制。

第二章參保登記

第三條同步參保。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險,個體人員不參加生育保險。

第四條參保歸屬地!皟身棻kU”參保登記按屬地管理。

(一)市直屬和中央、省駐綿陽城區用人單位,在市醫保經辦機構辦理參保手續;

(二)縣市區、園區的用人單位,在本縣市區、園區醫保經辦機構辦理參保手續;

(三)個體參保人員在其基本養老保險關系或戶籍所在地醫保經辦機構辦理參保手續。

(四)“兩項保險”關系歸屬地原則上與養老保險關系歸屬 地一致。

第五條單位參保資料。參保單位新入職員工簽訂勞動合同后,應依法向醫保經辦機構辦理參保手續。用人單位自用工開始之日起30日內,持下列資料到醫保經辦機構辦理參保手續:

(一)包含單位名稱、住所、經營地點、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行賬號等主要內容的《綿陽市城鎮職工基本醫療保險和生育保險登記表》;

(二)統一信用代碼證;

(三)開戶銀行許可證;

(四)包含姓名、身份證號等主要內容的《參保單位員工花名冊》。

第六條個體參保資料。個體參保人員持《綿陽市城鎮職工基本醫療保險個體人員新參保(續保)登記表》和身份證(戶口簿、居住證等相關身份證明材料)到醫保經辦機構辦理參保手續。

第七條參保受理。醫保經辦機構自受理之日起10個工作日內審核參保資料。對財政供養單位,按機關事業單位進行登記;對非財政供養單位,按企業進行登記。

第八條參保變更。參保單位和參保人員發生《綿陽市城鎮職工基本醫療保險和生育保險登記表》、《綿陽市城鎮職工基本醫療保險個體人員新參保(續保)登記表》所載內容變更的,自變更之日起30日內,持變更資料到醫保經辦機構變更社會保險登記信息。

第九條參保終止。參保單位依法終止的,自終止之日起30 日內,持終止資料到醫保經辦機構注銷社會保險登記。

第十條參保年檢。參保單位社會保險登記滿1年后,每年應到醫保經辦機構辦理年檢。

第三章基金征繳

第十一條基金合并運行。生育保險基金并入城鎮職工基本醫療保險基金。兩項保險合并實施后,不再單列生育保險基金收入,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目,嚴格執行社會保險基金財務制度,加強收支預算管理。

第十二條繳費基數!皟身棻kU”繳費基數按照上年度四 川省城鎮全部單位就業人員平均工資(以下簡稱“省平工資”) 執行,具體標準由市醫療保障局適時發布。

第十三條繳費核定。機關事業單位按上年度全部職工工資總額的6. 4%繳納城鎮職工基本醫療保險費,企業按照上年度全部職工工資總額的6. 5%繳納城鎮職工基本醫療保險費,職工個人按本人上一年月平均工資的2%繳納城鎮職工基本醫療保險費。

職工本人上一年月平均工資低于上年“省平工資”的,按上 年“省平工資”作為繳費核定基數。職工因工致殘被鑒定為一級 至四級傷殘的,以傷殘津貼為繳費核定基數,如傷殘津貼低于上 年“省平工資”的,按上年“省平工資”核定基數。上述工資或 傷殘津貼超過上年“省平工資”的300%的部分不計入繳費核定基數,按上年“省平工資”的300%作為繳費核定基數。

職工個人工資總額按國家統計局列入工資總額統計的項目執行,依據《關于規范社會保險繳費基數有關問題的通知》(勞社險中心函〔2006〕60號)確定。

第十四條工資申報。參保單位辦理參保登記后,持《參保單位人員工資申報表》等資料向醫保經辦機構申報單位參保人員、工資等信息。

城鎮職工基本養老保險關系不在綿陽市但已享受醫療保險退休待遇的參保人員,應提供養老參保地社保經辦機構出具的,本人上年度城鎮職工基本養老保險退休費或基本養老金相關證明,作為職工醫保上賬基數依據。

第十五條工資申報時間。參保單位首次申報參保人員和工資后,每年3月前應向醫保經辦機構申報當年在職職工工資。單位申報的“兩項保險”繳費工資不得低于申報的養老保險繳費工 資。未及時申報的,暫按上年“省平工資”作為最低繳費基數。 待用人單位補辦申報手續并經醫保經辦機構核定后,按核定后的 工資總額作為繳費基數。

第十六條繳費人員變化。參保單位人員信息變化的,于每月15日前向醫保經辦機構申報人員增減及工資變動情況。

第十七條征繳計劃下達。醫保經辦機構對參保單位繳費申報進行核定,每月20日前制定并下達當月基金征繳計劃。

第十八條征繳方式。參保單位采取按月繳費的方式;個體人員暫采取按年繳費的方式,逐步實行個體參保人員按月代扣代繳。

第十九條繳費到賬。參保單位于每月基金征繳計劃下達后至次月征繳計劃下達前,憑基金征繳計劃到指定銀行足額繳納當月“兩項保險”費。繳費時間以醫保經辦機構賬戶到賬后且在業 務系統登賬確認時間為準,逾期未足額繳納當月“兩項保險”費 的為欠費,醫保經辦機構按照相關規定加收參保單位滯納金。

第二十條解除勞動關系后繳費。單位職工解除勞動(人事)關系當年個體參保人員參加城鎮職工基本醫療保險的,繳納當年剩余月份基本醫療保險費。

第二十一條首次及中斷后繳費。首次參保和中斷參保后續保的,繳納當年剩余月份“兩項保險”費(個體繳納職工醫保費), 自在本市繳費到賬之日起,滿12個月后發生的醫療費用由統籌基金按規定支付,個人賬戶從繳費當月計入。

第二十二條重復繳費。參保單位或參保人員當年在本市重復繳納“兩項保險”費的,持《綿陽市城鎮職工基本醫療保險和 生育保險退費審核表》向參保地醫保經辦機構提出退費申請,經 審核后從醫;饘敉诉多繳統籌部分的“兩項保險”費,已 劃入個人賬戶的資金不予退還。

第四章醫療服務和經辦服務

第二十三條協議管理。城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構同步獲得生育保險定點醫療機構資質,生育醫療服務按有關要求和指標納入定點協議中,加強協議管理。

第二十四條協議監管。醫保經辦機構負責對定點醫療機構發生的費用進行審核,并對其服務協議執行情況進行監督檢查,按照定點協議和醫保監管辦法處理定點醫療機構違規行為。定點醫療機構和參保人員涉嫌違法的,報醫療保障行政部門后按規定處理。

第二十五條協議考核。醫保經辦機構每年按照履行服務協議情況對定點定點醫療機構進行綜合考核。

第二十六條目錄管理!皟身棻kU”執行基本醫療保險、 工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療 服務設施范圍,將符合條件的相關生育服務技術項目按規定納入 醫保支付范圍,提高生育醫療服務保障水平,促進生育醫療服務 行為規范。

第二十七條支付方式改革。將生育醫療費用納入醫保支付總額預算管理,開展醫保支付方式改革,逐步實行住院分娩按病種、產前檢查按人頭等方式付費。

第二十八條監控統計。完善醫保智能監控系統,將生育保險相關費用納入監控范圍,不斷強化監控和審核,控制生育醫療費用不合理增長。不斷完善統計信息系統,確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

第二十九條經辦保障!皟身棻kU”經辦管理由各級醫保 經辦機構負責,不斷完善經辦流程,規范經辦服務,所需經費列入同級財政預算。

第六章生育保險待遇

第三十條待遇享受范圍。企業在職參保人員可享受生育醫療費、計劃生育手術費和生育津貼待遇,機關事業在職參保人員可享受生育醫療費和計劃生育手術費待遇,退休人員和個體人員不享受生育保險待遇。

第三十一條待遇等待期。生育發生當月之前,參保職工在綿陽市范圍內參加生育保險連續、足額繳費12個月及以上,方可享受生育保險待遇;中斷繳費的自繳費到賬之日起滿12個月后,可享受生育保險待遇。職工醫保待遇等待期與生育保險待遇等待期分開計算。

第三十二條生育待遇。符合《四川省人口與計劃生育條例》有關規定生育、施行計劃生育手術的女職工,由醫保經辦機構按照下列標準撥付生育保險待遇:

(一)生育醫療費。

1. 將生育產前檢查費并入生育醫療費中,實行限額結算,并入后生育醫療費限額結算標準為:順產2500元,剖宮產3800元。生育醫療費超過限額結算標準的按照限額結算標準執行,未達到限額結算標準的按實際發生額支付。

2. 我市參保男職工的配偶屬非城鎮人口或城鎮居民領取當地民政部門發給最低生活保障的人員,符合生育規定的,生育醫療補助費按照標準的50%支付。

3. 流產。早期妊娠(3個月以下)門診流產(含藥物流產)
待遇限額標準為200元;早期妊娠(3個月以下)住院流產支付限額標準為600元。

4. 引產。中期妊娠[3個月以上(含3個月)5個月以下]住院引產支付限額標準為800元;中晩期妊娠[5個月以上(含5 個月)7個月以下]住院引產支付限額標準為1200元。

5. 合并癥和并發癥:在職工醫保待遇享受期內住院生育,有合并癥或并發癥的,可由職工醫;鸢醋≡赫咧Ц。

(二)計劃生育手術費。

1. 安環、取環:支付限額標準為80元;

2. 取殘缺環、嵌頓環:支付限額標準為200元;

3. 輸卵管結扎術:

4. 輸精管結扎術:

5. 輸卵管復通術:

6. 輸精管復通術:

(三)生育津貼。

生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發。

1. 企業女職工順產支付98天生育津貼;

2. 企業女職工難產支付113天生育津貼;

3. 中期妊娠住院引產,企業職工另支付14天生育津貼;

4. 中晩期妊娠住院引產,企業職工另支付42天生育津貼;

5. 企業職工配偶屬非城鎮人口或城鎮居民領取當地在民政部門發給最低生活保障費的人員,符合生育規定,生育津貼按男

職工所在單位上年度月平均繳費工資!30 X法定假期天數X 50% 支付;

6. 多胞胎的,多一胎另支付15天生育津貼;

7. 參保企業男職工均可另支付7天生育津貼;

8. 財政供養的機關事業單位參保人員不支付生育津貼;

9. 非財政供養的企事業單位參保人員,用人單位在確保職工 待遇不低于產假前工資標準的前提下,生育津貼與產假期間的工 資不重復享受;

10. 實際產假超過生育津貼支付天數的,超過天數部分由用人單位按照女職工產假前工資標準支付。

第三十三條參照執行。未參加“兩項保險”的人員,或不 滿足我市生育保險待遇領取條件的參保人員,其生育醫療費參照 本方案標準由用人單位支付,生育津貼按照女職工產假前工資標 準由用人單位支付。

第三十四條結算時限。生育人員享受的生育保險待遇,原則上應在自生育發生之日起90天內申請基金支付。

第七章生育費用結算

第三十五條結算系統要求。充分利用現有醫療保險、生育保險信息系統平臺,通過升級改造,實行信息系統一體化運行,盡快實現生育醫療費用實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構“一站式”、“一單式”直接結算。

第三十六條結算資料。參保人員在市內定點醫療機構就醫, 基金支付費用由醫保經辦機構按月與定點醫療機構結算。

未開通聯網結算的,由用人單位持下列資料前往參保地醫保經辦機構現金結算:

(一)出院證;

(二)醫療發票;

(三)嬰兒出生醫學證明或死亡證或計劃生育手術證明(復印件);

(四)生育服務證、夫妻雙方身份證、結婚證、非城鎮人口佐證、城市低保人員佐證等醫保經辦機構需要的其他資料。

第三十七條結算時間。醫保經辦機構與定點醫療機構每月結算一次。定點醫療機構每月10日前向醫保經辦機構申報上月費用審核和撥付。原則上醫保經辦機構受理之日起30個工作日內完成審核、結算工作并在財政下達計劃內撥付費用。

第三十八條撥付考核;鹬С鰧嵭锌傤~控制、綜合考核相結合支付的,根據總額控制計劃或考核結果撥付費用。

第三十九條費用審核。定點醫療機構應及時上傳住院費用明細,醫保經辦機構負責審核,因不符合支付條件扣減費用由定點醫療機構承擔,不得轉嫁給參保人員。

第八章基金管理

第四十條市級統籌!皟身棻kU”按照城鎮職工基本醫療 保險市級統籌模式執行,原生育保險市級統籌基金留存縣級部分 作為合并后城鎮職工基本醫療保險市級統籌基金留存縣級部分, 不再單列生育保險基金。各地使用市級統籌基金留存須報市醫療 保障局、市財政局批準同意。

第四十一條賬戶調整。兩險合并后執行年度預算、總額控制、統收統支和收支兩條線管理制度。各縣市區、園區不單獨開設生育保險基金財政專戶、收入戶、支出戶,統一納入城鎮職工基本醫療保險基金賬戶管理。

第四十二條預算管理。合并后的城鎮基本醫療保險基金預算,由市醫療保障局編制及調整,經市財政局審核后報市人大批準執行。

第四十三條基金預警。建立全市城鎮職工基本醫療保險基金預警機制。堅持基金運行情況公開,加強內部控制,強化基金行政監督和社會監督,確;鸢踩\行。當城鎮職工基本醫療保險基金不足6個月支付能力時,先動用留存縣市區(園區)的統籌前市級統籌基金(縣級)留存彌補缺口,如仍有缺口的由市醫療保障局、市財政局向市政府報告,并提出解決辦法。

第四十四條劃轉歸集。2019年12月31日前生育保險基金管理按照原有渠道繼續辦理,2020年1月1日后統一由各地醫保部門進行撥付和管理。2019年度會計年度結束后,各縣市區、園區生育保險基金財政專戶、支出戶余額全部鎖定,不得再發生業務往來,待生育保險審計結束后按照相關審計報告和基金管理有關規定進行并賬處理和基金劃轉。

第九章保障措施

第四十五條加強組織領導。兩項保險合并實施是黨中央、國務院作出的一項重要部署,也是推動建立更加公平更可持續社會保障制度的重要內容。各縣市區、園區黨委、政府要高度重視, 加強組織領導,統籌協調,平穩推進兩項保險合并實施。醫療保 障、財政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務部門要密切配合, 及時研究、穩妥處理工作中遇到的矛盾和問題,重要情況及時上 報。

第四十六條精心組織實施。各縣市區、園區要高度重視兩項保險合并實施工作,根據當地生育保險和職工基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究,結合當地生育保險經辦移交、醫療保險費征收、信息系統升級改造等實際情況,周密制定實施方案,精心組織實施。各級醫療保障部門要加強業務培訓,提高政策水平,提升經辦服務能力,確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡,保證平穩過渡。

第四十七條加強政策宣傳。各縣市區、園區要堅持正確的輿論導向,準確解讀相關政策,大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義,讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關待遇,且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率,為推動兩項保險合并實施創造良好的社會氛圍。

第四十八條確保制度可持續。通過本次整合兩項保險基金, 增強基金統籌共濟能力、風險防范意識和制度保障能力;按照“盡力而為、量力而行”的原則,堅持從實際出發,從保障基本權益 做起,合理引導預期;跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出 結構,完善生育保險監測指標;根據生育保險支出需求,建立費 率動態調整機制,防范風險轉嫁,實現制度可持續發展。

第十章其他

第四十九條城鎮職工基本醫療保險基金的收、支、核算及財務管理等有關內容以《社會保險基金財務制度》(財社〔2017〕144號)和《關于轉發財政部人力資源社會保障部國家衛生計生委〈社會保險基金財務制度〉的通知》(川財社〔2017 J 214號)為準。

第五十條市人社信息中心按照要求做好本市醫療保險和生育保險經辦業務系統技術支持和安全保障服務。

第五十一條“兩項保險”費征收和支付檔案,由醫保經辦 機構按規定管理。

第五十二條本方案所列各項表格由市醫保經辦機構制定,在醫療保障行政局政務網站公布。

第五十三條本方案規定辦理各項手續所需材料除特別注明外均要求提供原件。

第五十四條本方案未盡事宜參照綿陽市城鎮職工基本醫療保險政策執行,其中機關事業單位征繳計劃生成下達時間為每月5日前,申報繳費時間為當月25日前。

第五十五條本方案由市醫療保障行政部門負責解釋。

第五十六條本方案自印發之日起施行,之前發布的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。

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