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綿醫保發〔2019〕17號綿陽市醫療保障局 關于完善國家談判藥品和部分高值藥品 支付管理有關政策的通知

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綿醫保發〔2019〕17號

綿陽市醫療保障局

關于完善國家談判藥品和部分高值藥品

支付管理有關政策的通知


各縣(市、區)醫療保障局、園區勞動保障服務中心(人社局):

為進一步規范國家醫保談判藥品的分類管理,提升待遇水平的公平性和參保群眾用藥的可及性,按照省局《關于完善國家談判藥品和部分高值藥品支付管理有關政策的通知》(川醫保發〔2019〕27號)要求,現就完善我市國家醫保談判藥品和部分高值藥品支付管理有關政策通知如下。

一、規范分類管理類別

按照醫療保險用藥分類支付管理原則,將國家談判藥品中價格昂貴、用藥人群特定、用藥指征明確的藥品納入單行支付管理,執行特定的支付政策和經辦服務管理。將2017年36個國家談判藥品中的20個藥品、2018年國家談判的17種抗癌藥共37個藥品(具體名單見附件1)納入單行支付管理。將國家談判藥品中價格相對低、保障供應渠道暢通的藥品按乙類藥品支付管理,包括36個國家談判藥品中的重組人尿激酶原等16個藥品(具體名單見附件2)。將《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的部分高值藥品參照單行支付管理(具體名單見附件3)。

二、規范支付政策管理

參保人員使用單行支付藥品發生的藥品費用,不計起付線,直接納入基本醫療保險統籌基金按比例支付。基本醫療保險支付國家談判藥品的實際支付比例,城鎮職工醫保70%,城鄉居民醫保60%,報銷后剩余部分不納入城鎮職工補充醫療保險和城鄉居民大病保險基金支付范圍,不計入醫保總額控制計算范圍。一個自然年度內,基本醫保統籌基金為單個參保人員支付的單行支付藥品費用累計不超過10萬元,支付的總費用合并計入基本醫療保險支付封頂線。

參保人員使用國家談判藥品中按照乙類管理的藥品時,按照《綿陽市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(綿府發〔2017〕15 號)與《綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法》(綿府發(2018)3號)中乙類藥品的規定支付。

參保人員使用高值藥品時,按照《綿陽市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(綿府發〔2017〕15 號)與《綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法》(綿府發(2018)3號)中乙類藥品的規定支付。

三、優化國家談判藥品和高值藥品經辦服務管理

(一)單行支付藥品納入“五定”管理

對單行支付藥品實行五定管理,即定認定機構、定治療機構、定責任醫師、定供藥機構、實名制管理。

1.認定管理 
    (1)認定機構:結合我市定點醫療機構科室設置、醫師資質、數量、兼顧醫療質量、方便治療原則,確定我市二級甲等及以上醫院為單行支付藥品的認定機構(具體名單見附件4)。認定機構應設置單行支付藥品對應病種認定的管理部門,建立制度和認定流程,確定責任醫師,提出認定意見,負責開展相關的業務培訓。

(2)認定標準:參保患者的認定病種和用藥標準按《基本醫療保險單行支付藥品病種及用藥認定標準》執行。(見附件5) 

(3)認定資料:由認定機構具有認定資質的責任醫師出具近3個月的門診病情診斷證明書(原件蓋章)、就醫資料、相關檢查報告、建議治療方案。認定機構須將認定資料歸檔備查并及時上報醫保經辦機構。參保人員認定的所有檢查檢驗資料,原則上應為認定機構本院出具。特殊情況的處理:

一是認定機構出具的檢查檢驗報告,受理申請的認定機構可根據臨床實際進行互認。
      二是三級甲等非認定機構出具的組織病理學、細胞學或骨髓檢查報告,認定機構可以在進行綜合評估后予以采用; 
      三是申請辦理單行支付藥品病種和用藥認定時,所需的基因檢測特殊檢查報告,受理申請的認定機構可以根據臨床實際予以采用; 
    四是對因原發病灶不能穿刺或穿刺有巨大風險,不能取得原發灶活檢組織,但取得了非原發灶穿刺的病理學檢查報告,且需該項檢查報告作為認定依據的,須認定機構兩名認定醫師在病情診斷證明上署名認定。

(4)認定周期:原則上從認定通過開始之日起計算,12個月為一個認定周期,參保人員6個月內只能選擇一家認定機構進行認定,6個月內不得再以相同病種向其他認定機構提出申請。認定后超過6個月未進行治療或出現中斷治療達到6個月以上的,須重新申請認定。

(5)認定備案。參保患者經認定機構認定后,填寫《綿陽市基本醫療保險單行支付藥品病種認定表》(附件6),到所屬醫保經辦機構備案。

2.治療管理 

(1)治療機構:我市單行支付藥品認定機構為單行支付藥品治療機構。治療機構應設置單行支付藥品對應病種治療的管理部門,建立相關制度和流程,規范單行支付藥品的使用管理,負責確定治療方案和責任醫師,并對藥品使用療效進行評估。

(2)治療方案:治療機構醫師根據認定機構的認定意見,合理制定出具體的實施治療方案,并填寫《綿陽市基本醫療保險單行支付藥品病種治療方案申請表》(見附件6)到所屬醫保經辦機構登記備案。

(3)療效評估:治療機構的治療醫師應根據藥品治療周期和參保人員病情,定期進行藥物療效評估,出具評估報,如需調整治療方案的,應及時根據評估結論進行調整,并將藥物療效評估報告、《綿陽市基本醫療保險單行支付藥品病種治療方案變更申請表》(見附件6)等相關資料報所屬醫保經辦機構登記備案。

3.責任醫師管理

定點機構推選副高(含以上)職稱醫師作為認定責任醫師、治療責任醫師,市醫保局根據定點機構推選的醫師信息確定。醫療機構可根據醫務人員的變化情況調整責任醫師名單,報醫保經辦機構備案。 
      4.供藥機構管理

(1)拓寬單行支付藥品結算方式,建立定點醫院與定點藥企“雙通道”供應保障機制,但單行支付藥品處方權仍然只由醫院行使。門診使用單行支付藥品的參保患者,由治療機構或供藥機構購藥,住院患者使用單行支付藥品,原則上由治療機構提供藥品。

(2)供藥機構實行審核程序:市醫保局按照規定程序,在具有銷售資質、能滿足“五定”管理要求的供藥機構中,通過談判、比選等方式確定供藥機構。

(3)供藥服務:供藥機構與合作醫院建立電子處方直連模塊,負責單行支付藥品系統管理、接口改造、實時傳輸購藥信息以及藥品的費用申報結算。

(4)臺賬管理:供藥機構應建立單行支付藥品的購銷存臺賬,填寫《單行支付藥品購藥情況登記本》(見附件7),并完整保存購銷憑證,對患者采取實名制管理,詳細記錄每名患者取用的藥品名稱、批號、進價、售價、用量等用藥情況存檔備查。

5.實名制管理 
     參保人員使用單行支付國家談判藥品實行實名制管理,經辦機構、認定機構、治療機構和供藥機構均須對參保人員的身份證號、個人照片、姓名、性別、年齡、身高、體重、申請病種治療方案等信息認真核對,建立人員信息管理系統,實行認定就醫、結算全程實名制。治療機構和供藥機構應建立相關臺帳,詳細記錄每名患者信息,以及該患者使用的藥品名稱、批號、進價、售價、用量等用藥情況,相關資料存檔備査。

(二)16種藥品納入乙類藥品管理

36種國家談判藥品中16種納入乙類國家談判藥品按我市乙類藥品規定執行。

1.治療管理:治療機構應合理制定治療方案,用藥應進行合理性審核。

2.供藥機構:該類藥品由治療機構負責供應保障。

(三)《藥品目錄》中部分高值藥品納入“五定”管理

藥品目錄中7種高值藥品管理模式與單行支付藥品“五定”管理一致。認定機構的認定醫師根據《部分高值藥品病種及認定審核標準》(見附件8)進行認定和制定治療計劃。該類藥品由治療機構負責供應保障。

結算管理 

1.單行支付國家談判藥品的結算

由參保人員與治療機構或供藥機構直接結算。

2.16種納入乙類管理的國家談判藥品和2017版國家藥品目錄中7種高值藥品的結算由參保人員與治療機構直接結算。

3.異地就醫

異地就醫參照就醫地管理模式執行,允許聯網直接結算;未聯網結算的合規費用可手工報銷。

四、有關要求

一是高度重視。各醫保經辦機構、各定點認定機構和治療機構以及供藥機構要高度重視,要充分認識做好此項工作的重要性和必要性,按照職責要求,切實做好認定、治療、供藥、費用審核結算等相關工作,保證談判藥品的供應與合理用藥需求。

二是強化管理。各醫保經辦機構要做好政策運行分析和經辦管理工作,及時對患者數量増減、用藥情況變化、基金支出情況等進行分析,對已經出現或可能出現的風險問題要積極采取措施,及時預警,逐級上報。各定點認定機構、治療機構和供藥機構要按照要求,建立患者的診斷資料檔案、藥品購銷存合賬,確保真實性、合理性。

三是加強監管。各醫保經辦機構要做好對定點認定機構、治療機構和供藥機構的日常監管,定期和不定期開展檢查工作,及時發現和糾正問題,對定點醫藥機構、責任醫生和患者出現的弄虛作假、串換藥品和售賣藥品等騙取醫療保險基金的行為,將按照協議和相關法律法規予以嚴肅處理。

四是強化宣傳。要加強宣傳,積極跟進政策措施的落地,做好應急預案,妥善處理政策調整過程中出現的問題,確保平穩過渡。

本通知自2019年9月1日起實施。之前有關規定與本通知不一致的,按本通知執行。

附件:1.國家談判藥品中納入單行支付管理的藥品名單

2.國家談判藥品中按乙類藥品支付管理的藥品名單

3.高值藥品名單

4.綿陽市單行支付藥品及部分高值藥品認定及治

療機構名單

5.基本醫療保險單行支付藥品病種及用藥認定標準

6.綿陽市基本醫療保險單行支付藥品病種認定表(樣表一)、綿陽市基本醫療保險單行支付藥品病種治療方案申請表、綿陽市基本醫療保險單行支付藥品病種治療方案變更申請表(樣表三)

7.單行支付藥品購藥情況登記本

8.部分高值藥品病種及認定審核標準

綿陽市醫療保障局

2019年8月30日

附件1-3單行支付藥品名單.pdf

附件5單行支付藥品病種及用藥認定標準.pdf

附件8部分高值藥品病種及認定審核標準.xls.pdf

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