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四川綿陽四0四醫院 關于接收部分藥品資料申報及引進的公告

出自:采購科   作者:采購科   瀏覽次數:4077 更新時間:2020/2/27

各藥品生產經營企業:

根據臨床診療需求,經我院藥事管理與藥物治療學委員會、院長辦公會研究決定,我院啟動部分藥品資料接收及納入常備目錄工作,現將相關事項公告如下:

一、申報品種及基本原則:

(一)申報品種詳見藥品目錄(附件1)。

(二)基本原則:

1.申報品種屬于“四川藥械采購監管”平臺(http://scyz.sc.gov.cn/)掛網品種。

2.符合202011日起執行的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》政策,并提交藥品本位碼(以869開頭)。

3.滿足質量、服務需求的前提下,低價入選。

以上12原則須同時滿足。

二、各申報企業請按藥品申報資料目錄(附件2)要求真實、準確、規范填寫資料,包括:藥品申報信息表(附件3)、廉潔承諾書(附件4)、藥品質量保證承諾書(附件5)、廠家委托及“兩票制”承諾書(附件6)。

三、全部資料須真實有效,按照附件2要求順序排列,統一用A4紙備齊,加蓋單位鮮章,用資料袋裝好。資料袋封面請標注企業名稱。申報資料一經報送,不得變更。不符合上述要求以及申報資料填寫不全或填寫錯誤者(不接受更正),視為無效申報。

四、紙質申報資料報送時間:227日至35日(上午8301200,下午15001730;報送地點:醫院臨床藥學辦公室(四川省綿陽市躍進路56號);聯系人:涂杰霞,聯系電話:15328216255

五、各藥品生產經營企業不得直接與臨床科室及醫務人員聯系,違者將取消該品種的申報資格。

六、醫院藥事管理與藥物治療學委員會嚴格按照《四川綿陽四〇四醫院藥品進院流程》(院辦字〔201958號)文件要求,開展相應工作。

七、以上內容解釋權歸醫院藥事管理與藥物治療學委員會所有。

 

附件1:藥品目錄

附件2:藥品申報資料目錄

附件3:藥品申報信息表

附件4:廉潔承諾書

附件5:藥品質量保證承諾書

附件6:廠家委托及“兩票制”承諾書

 

四川綿陽四0四醫院

2020年227

 

 

 

 

附件1:藥品目錄

序號

藥品名稱

規格

單位

1

曲妥珠單抗注射液 

440mg

2

利妥昔單抗注射液 

500mg

3

貝伐珠單抗注射液

100mg

4

碳酸鑭咀嚼片

500mg

5

碳酸司維拉姆片 

1.6g

6

注射用培美曲塞二鈉

500mg

7

枸櫞酸咖啡因注射液

20mg

8

左旋多巴片 

0.125g

9

達沙替尼片

50mg

10

注射用牛肺表面活性劑

70mg

11

地高辛口服溶液

1.5mg:30ml

12

注射用洛鉑

10mg

13

注射用磷酸氟達拉濱

50mg

14

馬來酸麥角新堿注射液

0.2mg

15

注射用鹽酸博萊霉素(國產)

15mg

16

注射用地西他濱

10mg

17

亞砷酸注射液

10mg

18

左西孟旦注射液

5ml:12.5mg

19

吸入用乙酰半胱氨酸溶液

3ml0.3g

20

注射用比伐蘆定

0.25g

21

注射用阿替普酶

50mg/20mg

22

吉非替尼片

0.25g

23

聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子

3.0mg

24

重組人血小板生成素注射液

15000U

 

 

 

 

 

 

 

附件2:藥品申報材料目錄

1、    《藥品申報信息表》(附件3)。

2、    藥品生產企業營業執照、藥品生產許可證、藥品GMP證書(復印件,須清晰并蓋生產企業鮮章,全進口藥品提供全國總代理相關資質,如藥品經營許可證、GSP證書)。

3、    藥品注冊批件(復印件,須清晰并蓋生產企業鮮章,進口藥品加蓋全國總代理商鮮章。藥品注冊證過期須提供有效期內的藥品再注冊批件,有變更事宜需提交藥品補充申請批件)。

4、    “四川藥械采購監管”平臺(http://scyz.sc.gov.cn/)掛網頁面打印件。

5、    社保品種提供202011日起執行的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》文件中申報品種所在頁復印件和藥品本位碼(以869開頭)。

6、    有效藥品價格資料(“四川藥械采購監管”平臺掛網價等)。

7、    國家藥品質量標準文件(藥典或局頒標準)。

8、    省(市)級或入關口岸藥檢所藥品質量檢驗報告書。

9、    經國家食品藥品監督管理局(SFDA)批準的法定藥品說明書等。

10、  廉潔承諾書(一式三份,附件4)。

11、  質量保證承諾書(一式三份,附件5)。

12、  產品介紹資料,同類產品有效性、安全性、經濟性等對比評價資料。

13、  廠家委托及“兩票制”承諾書(附件6)。

 

 

 

 

附件3:藥品申報信息表

藥品申報信息表

                                                編號:          

藥品通用名

 

  

 

包裝規格

 

批準文號

 

生產廠家

 

掛網采購類別

 

適用科室

 

藥品來源

國產 □川產 □進口分裝 □ 進 口 □

報銷范圍

醫保甲□ 醫保乙□ 自費□

基藥類別

國家基藥□  省補基藥□

非基本藥□

藥品本位碼

 

藥品簡介

:藥理類別、主要適應癥、用法用量及療程、儲存運輸條件、件包裝量及空間占位大小(長×寬×高cm)等

申報人

 

聯系電話

 

電子郵箱

 

   

 

申請人

 

               

備注:1、社保信息以202011日起執行的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》為準;

2、編號為現場登記的報名號。

附件4:藥品廉潔承諾書

藥品廉潔承諾書

四川綿陽四0四醫院:

為了維護衛生行業的整體形象,保證藥品招標投標工作以及藥品使用等工作的合法開展,維護醫院醫療、管理工作的正常秩序,保障廣大患者的健康和利益,本企業特鄭重承諾如下:

一、    嚴格按照《藥品管理法》、《招標投標法》、《反不正當競爭法》等有關法律、法規、規章、政策的規定,規范本企業的藥品競標工作以及藥品入院后的使用等工作,保證做到合法競標、正當競爭、廉潔經營。

二、    本企業保證在競標工作中做到:

1. 不與其他投標人相互串通投標,損害貴院的合法權益。

2. 不與招標人串通投標,損害國家利益、社會公共利益或他人的合法權益。

3. 不以向招標人或者評標委員會成員行賄的手段謀取中標。

4. 競標報價不違反相關法律的規定,不以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假,騙取中標。

5. 保證不以其他任何方式擾亂貴院的招標投標比選工作。

三、    本企業保證在藥品銷售工作中做到:

1. 保證不在藥品銷售中采取給予回扣的手段賄賂醫務人員。

2. 保證不以開單費、處方費、免費旅游、房屋裝修等名義給予醫院醫務人員以財物或其他利益。

3. 保證不讓醫院臨床科室和藥劑部門有關人員統計醫生處方或為此提供方便。

4. 保證不以其他任何不正當競爭手段推銷藥品。

5. 保證遵守醫院的相關規定,嚴格規范醫藥代表和有關人員的銷售行為并承諾如有以下行為發生以違規論處,本企業保證接受醫院有權取消其代理品種準入資格的處理,由此產生的一切后果由本企業承擔。

1)不準醫藥代表擅自進入醫院門診診斷室給醫生推銷藥品、轉發藥品宣傳資料等。

2)不準醫藥代表偽裝患者或家屬擅自進入診斷室、病房向醫務人員、患者推銷藥品、發藥品資料。

3)不準醫藥代表擅自進入醫院藥學部工作區。

4)不準醫藥代表擅自到院區找醫生。

5)不準資助貴院科室、醫生及相關人員以因私護照出國(境)參加學術或其他活動。

四、     本企業保證竭力維護貴院的聲譽,不做任何的損害貴院形象的事情。

五、     本企業保證加強對競標、促銷等工作的領導、監督和檢查;加強對本企業員工進行法律、法規、規章、政策的教育,切實要求本企業全體員工遵守本承諾各條款的內容。

六、     對本企業及本企業員工如發生有以上所列不正當、不規范行為,本企業保證接受:

1. 發現并查實一次,醫院有權取消本企業在院的品種。

2. 如同時觸犯相關規定的,醫院有權按相關規定處置。

3. 本企業或本企業員工上述行為給醫院造成經濟或名譽損失的,本企業愿意承擔全部民事賠償責任。

4. 本企業地區經理或銷售代表變更須及時向醫院申請辦理變更備案手續,未及時按規定辦理者,由此產生的問題概由本企業承擔全部的責任并服從醫院的處置。

 

承諾企業名稱(公章):

承諾企業法人代表(簽章):

委托代理人(簽章):

 

        

 

 

 

 

 

 

 

附件5:藥品質量保證承諾書

 

藥品質量保證承諾書

 

四川綿陽四0四醫院:

為了加強藥品質量管理,保證藥品質量,維護消費者權益,根據《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國質量法》、《藥品經營質量管理規范》等相關法律、法規的要求,企業特鄭重承諾如下:

一、    企業必須具備《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》、《營業執照》、GMP證書或GSP證書并保證在規定的范圍內經營。

二、    藥品質量符合國家現行規定的質量標準和有關質量要求。

三、    企業所供進口藥品,應提供《進口藥品檢驗報告書》與《進口藥品注冊證》,并加蓋企業質量管理機構原印章。

四、    藥品整件包裝箱內附產品合格證,每批藥品均附同批號的《藥品檢驗報告書》并加蓋企業原印章。

五、    保證藥品的包裝、標簽及說明書符合有關規定。包裝牢固,符合儲存和運輸要求。

六、    保證藥品的儲存及在途條件符合藥品質量標準規定。

七、    發現藥品有質量問題、數量短少、破損等,所造成的損失由本企業全部承擔。

八、    對近效期藥品,本企業銷售人員應積極協商退、換貨事宜。

九、    企業嚴格按照醫院采購計劃數量及時配送藥品。

十、    緊急情況下,企業接到采購應急藥品通知后,綿陽地區配送公司供貨時間不超過24小時,非綿陽地區配送公司供貨時間不超過48小時,急救藥品乙方須在8小時內送到。節假日按照上述時限照常配送。并確保所供藥品的質量合格。

 

承諾企業法人代表(簽章)

承諾企業名稱(公章)

 

       

附件6:廠家委托及“兩票制”承諾書

 

授權委托書

 

四川綿陽四0四醫院:

茲委托              ,身份證號                    ,電話             

負責本企業此次藥品資料遞交工作。本企業沒有安排其他人員負責本次工作,若有不實,被取消資格,本企業愿意承擔由此導致的一切后果。本企業承諾按《四川省公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”實施方案(試行)》文件要求執行。

特此申明!

附:被委托人身份證復印件

 

 

 

 

 

企業名稱(公章)

 

      

 

 

藥品申報承諾書

 

四川綿陽四0四醫院:

本生產企業鄭重承諾:此次藥品申報過程中,嚴格遵守醫院各項規章制度,真實、準確、規范填寫《藥品申報信息表》,其所屬內容與我單位同時遞交的紙質材料一致,無編纂,無不實信息;同時,本企業承諾不直接或間接與臨床科室及醫生聯系,不參與違規操作,如因信息填寫錯誤,隱瞞有關情況,提供虛假材料或參與違規事宜等情形,被取消相關品種入院資格,本企業愿意承擔由此導致的一切后果。

 

 

 

         承諾企業:

 

              章:

 

                                     年      
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